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北京机动车交通事故快速处理协议书

 

事故时间 年 月 日 时 分 事故地点  
代码 姓名 驾驶证号或身份证号 车辆牌号 保险公司 电话 保险公司报案号
A            
B            
C            
事故情形 1．追尾的 □ 2．逆行的 □ 3．倒车的 □ 4．溜车的 □ 5．开关车门的 □ 6．违反交通信号的 □ 7．未按规定让行的 □
8．依法应负全部责任的其他情形 □ 情形描述：
9．双方应负同等责任的 □ 情形描述：
伤情及物损情况  
当事人责任 A 方负本起事故 B 方负本起事故 C 方负本起事故
1．全部责任 □
2．同等责任 □
3．无责任 □		 1．全部责任 □
2．同等责任 □
3．无责任 □		 1．全部责任 □
2．同等责任 □
3．无责任 □
以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。 A 签名： B 签名： C 签名：
赔偿情况 自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：  A 签名： B 签名： C 签名：

 

[本站录入时间：2008-01-19]
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